平湖市城乡居民基本医疗保险政策问答

1． 2016年居民医保筹资标准是多少？

2016年参保对象每人筹资1100元。

⑴本地户籍参保对象、嘉兴学院平湖校区在校大学生个人出资350元，各级政府补助750元。

⑵非本地户籍参保对象个人出资标准与本地户籍参保对象相同，其余部分（750元）由个人所在单位出资；

在本地就学的中小学生，父母双方或一方持有《浙江省居住证》，享受本地户籍学生同等补助。

2.  住院起付标准有何规定?

平湖市内镇街道及定点医疗机构300元；平湖市级定点医疗机构500元；嘉兴市级定点医疗机构800元；嘉兴市外定点医疗机构1000元；非定点医疗机构1500元。因特殊病种在平湖市外定点医疗机构住院的，起付标准视同我市市级定点医疗机构。住院起付标准按次计算，每次住院起付标准以下部分，由个人自负；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医疗机构以一次计算。

3.  住院费用报销比例多少？

起付标准以上可报销部分，平湖市内镇街道级定点医疗机构报销比例为80%；平湖市级定点医疗机构为75%；嘉兴市级定点医疗机构为60%；嘉兴市外定点医疗机构为50%；非定点医疗机构为35%。2016年住院最高补偿额为12万元（以出院日期为准），同一年度内个人医药费补偿额累计计算。儿童血友病、先天性心脏病补偿标准按《嘉兴市提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（嘉市卫发[2011]71号）执行。

4.  什么是大病补充医疗保险？

是指在一个医保结算年度内，参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定补偿后，对其个人累计自负的符合居民医保支付范围的医疗费用1.5万元以上部分，给予上不封顶的累进比例补偿。具体补偿办法：1.5万元（不含）至5万元的按50%比例补偿；5万元（不含）至15万元的按60%比例补偿；15万元（不含）以上部分按70%比例补偿。

5.  普通门诊费用报销比例多少？

普通门诊费用（指特殊病种外的其他门、急诊费用）不设起付标准，在镇街道及定点医疗机构就诊按可报费用50%补偿，平湖市级定点医疗机构按可报费用10%补偿；对部分中医服务项目及中草药门诊费用在平湖市级定点医疗机构的报销比例提高20%，即按可报费用12%补偿，由统筹基金支付。平湖市以外医疗机构门诊费用不予报销。2016年门诊费用最高补偿额为1000元。

6.  什么是特殊病种门诊？报销政策有何规定？

对恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种疾病的门诊针对性治疗费用，作为特殊病种门诊，视作住院医疗费用予以报销（不设起付标准），范围为全市居民医保定点医疗机构、市外二级以上医保定点医疗机构。当年特殊病种门诊列报费用累计4000元（含）以下部分报销45%，4000元以上部分报销75%，特殊病种门诊年度最高补偿额为50000元。凡确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

7.  住院、门诊费用怎样报销？

⑴住院报销。参保人员在平湖市内定点医院住院，符合报销规定的，刷卡实时结报。不符合实时结报条件的（如外伤等）及在市外定点医疗机构的，凭住院医药费发票原件、医药费用汇总清单、出院小结、分级诊疗转诊记录单、社保市民卡复印件等资料，向所在镇街道合医办提出申请，由镇街道合医办初审后，每周一次上报市合医办，市合医办在收到报销资料后10个工作日内完成审核结报工作。在年度结束后3个月内未申请补偿的，作自动放弃处理。

⑵门诊报销。参保人员在平湖市内各定点医疗机构门诊就医，均须刷卡实时结报。因医疗机构原因导致没有实时结报的门诊费用，凭就诊医疗机构确认盖章后的发票原件，向镇街道合医办申请补偿。无特殊原因未实时刷卡的门诊费用不予报销。

⑶票据审核。根据《卫生部财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发[2011]52号）要求，严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。其中参加商业保险的人员，其居民医保报销按发票实际金额计算，不受商业保险理赔金额的限制，参保者可凭保险公司出具的理赔凭证原件、医药费发票复印件及其他所需资料办理报销手续。对其他途径已报销的医药费用，居民医保不再给予报销。对不能提供医药费用汇总清单的，其医药费用自理30%后报销。

8.  意外伤害住院病人为什么不直接刷卡报销而需事后报销？

因为有些意外伤害事件所发生的医疗费用不符合居民医保报销政策，需先进行意外伤害调查核实，经调查核实符合报销政策的方可报销。

平湖市城乡居民合作医疗保险办公室

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