基本医疗保险

2017-05-02 11:34:06 平湖新华医院 阅读

基本医疗保险

1.  目前我市基本医疗保险有哪几种参保类型?

我市基本医疗保险包括两种参保类型:⑴灵活就业参保;⑵企业缴费参保。

2.  参保人员就医购药费用如何结算?

采用联网实时刷卡结算的办法,即个人在联网的定点单位就医购药时,用本人的社会保障市民卡直接刷卡结算(卡内无余额时也需刷卡)。除基本医疗保险信息系统非正常运行等特殊情况不能使用社会保障市民卡就医外,一律使用社会保障市民卡就医,参保人员先以个人账户或统筹基金支付,不足部分由本人现金支付。

3.  个人账户的划入标准和比例如何?

个人账户划入标准:上半年根据参保人员的参保类型、实际年龄及缴费基数来确定,下半年根据人员类别及年龄段采用绝对值划账。每年的1月1日至12月31日为一个结算年度,2016年个人账户划入标准见下表:


人员类别及年龄段

个账金额/

个账金额/

在职

以灵活就业身份缴费的人员

20

240

40周岁(不含)以下企业人员

80

960

40周岁(含)以上至50周岁企业人员

100

1200

50周岁(含)以上企业人员

120

1440

退休

以灵活身份缴费的人员

20

240

75周岁(含)以下行业统筹、移交人员

170

2040

75周岁(不含)以上行业统筹、移交人员

190

2280


4.  个人账户资金的主要用途是什么?

参保人员个人账户分为当年个人账户资金和历年个人账户资金。当年个人账户主要用于支付符合基本医疗保险规定的门(急)诊和购药费用;历年个人账户资金可用于支付以下费用:

⑴符合基本医疗保险规定报销以后的各类自负费用;

⑵符合基本医疗保险医疗服务项目和药品目录,超过规定支付限额以上部分的医疗服务项目费用和药品费用;

⑶诊疗必需的自费服务项目费用,包括挂号费、复制片费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像(波拉)照片费、洁齿费、煎药费;

⑷除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用:狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗;

⑸基本医疗保险药品目录以外,具有国药准字的各类西药、中成药费用(滋补保健类药物、《药品目录》规定单复方均不予支付的中药饮品及药材除外)及各类自费诊疗项目;

⑹工伤、生育险种限定的药品及诊疗;

⑺其他符合国家、省规定的医药费用;

个人账户由医保经办机构统一管理,当年个人账户有结余的,可结转下一年继续使用并按银行活期存款利率每结算年度计息一次。

因工作变动离开本市的,应按规定办理基本医疗保险账户清算及关系转移手续,个人账户资金同时转移,若无法转移(需提供转入地不予接受个帐证明后),个人账户资金可兑现。

5.  哪些情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围?

⑴应当从工伤保险基金中支付的;

⑵应当由第三人负担的;

⑶应当由公共卫生负担的;

⑷在境外就医发生的医疗费用;

⑸法律、行政法规规定的其他情形;

⑹超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目。

⑺以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。

6.  我市职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助?

⑴门诊补助适用对象:参加职工基本医疗保险的各类企业职工;以灵活就业身份参加职工基本医疗保险的人员;基本医疗保险费一次性移交的退休人员。

⑵门诊补助标准:符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用,同一医疗年度内累计结算,按以下标准由基本医疗保险统筹基金支付:

符合基本医疗保险固定支付范围的门(急)诊医疗费用,先由当年度个人账户支付。当年度个人账户不足支付的,在职职工自理500元、退休人员自理300元后,在本市镇街道卫生院(社区卫生服务中心)发生的,由统筹基金按80%的比例支付;在其他定点医疗机构发生的,由统筹基金按50%的比例支付。

灵活就业人员(含企业退休后按灵活就业人员标准缴纳职工医疗保险的人员),门诊最高支付限额为3000元;企业在职职工、符合平政发[2005]15号文件规定一次性移交及行业统筹单位的退休(职)人员,门诊最高支付限额为5000元。最高支付限额是指列入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用最高额度。

2016年按以下标准由基本医疗保险统筹基金支付

在职

人员类别

起付标准

报销比例

本市镇(街道)卫生院

(社区卫生服务中心)

其他定点医院

比例

统筹支付金额

比例

统筹支付金额

以灵活就业身份身份缴费

的人员

740

80%

1808

50%

1130

40周岁(不含)以下企

业人员

1460

80%

2832

50%

1770

40周岁(含)以上至50

周岁企业人员

1700

80%

2640

50%

1650

50周岁(含)以上企业

人员

1940

80%

2448

50%

1530

退休

以灵活就业身份缴费
的人员

540

80%

1968

50%

1230

75周岁(含)以下行业

统筹、移交人员

2340

80%

2128

50%

1330

75周岁(不含)以上行

业统筹、移交人员

2580

80%

1936

50%

1210

参保类型变动时,从办理变动手续之月起按对应的起付标准享受最高补助标准;定点零售药店购药费用不列入门诊补助范围,但计入起付标准。

⑶公务员(含已退休)、事业单位工作人员(含退休人员)的门诊医疗费按《平湖市公务人员基本医疗保险和医疗补助办法》的规定执行。

7.  什么是基本医疗保险统筹基金的住院起付标准?

基本医疗保险统筹基金的住院起付标准,是指在基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前,应由个人先自负一定数额的医疗费。

参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,统筹基金起付标准按该医疗机构等级确定。本市镇街道卫生院(社区卫生服务中心)为300元,二级及省内其他定点医疗机构为500元,三级及省外当地定点医疗机构为800元。

住院起付标准按次计收。在一个结算年度内,住院起付标准最多按两次计收,第三次及以后住院不设起付标准。7天内从下一级医院转往上一级医院住院的,按高级别医院补足住院起付标准。

8.  参保人员住院费用的报销标准是多少?

2016年医保住院报销比例

就诊医疗机

构等级及类型

起付

标准

人员

类别

基本医疗

保险

大病保险

起付标准-

最高支付限

额(160000

最高支付限额

160000)以上

个人累计自负

1.5万(不含)

-5万(含)

个人累计自

5万(不

含)以上

统筹报销

统筹报销

统筹报销

统筹报销

本市镇(街道)卫

生院(社区)卫生

服务中心

300

在职

90%

85%

55%

70%

退休

(职)

95%

二级及省内其

他定点医疗机构

500

在职

85%

退休

(职)

90%

三级及省外

定点医疗机构

800

在职

80%

退休

(职)

85%

9.  如何申请大病保险特殊药品?

大病保险特殊药品实行备案管理。对符合大病保险特殊药品适应症的,由经治医生(原则上限定为Ⅱ级及Ⅱ级以上医疗机构相关专业科室)提出申请,医院审核同意后,报社会保险管理中心备案(备案表见局网站)。参保人员在定点医疗机构或凭外配处方到选定的定点药店调配上述药品的,按规定纳入大病保险支付范围。

10. 大病保险特殊药品有哪些?

序号

药品名称

剂型

生产厂家

谈判价格

赠药方案

按量控制

额度控制

(年或总量)

适应症

通用名

商品名

1

甲磺酸伊马替尼

格列卫

片剂

诺华

100mg*60片:10800

连续购买3个月后,赠送9个月

6/

64800/

按药品说明书执行

2

曲妥珠单抗

赫赛汀

注射剂

Genentech Inc.

400mg/支:

19450

乳腺癌:连续购买6瓶赠8瓶;胃癌:连续购买5瓶赠7

乳腺癌7/胃癌7

136150/

按药品说明书执行

3

特立帕肽

复泰奥

注射剂

Lilly France

20ug80ul2.4ml/支:5810

连续购买6支赠7

6/年,治疗期最长为2

34860/年,69720/总量

按药品说明书执行

4

英夫利西单抗

类克

注射剂

Cilag AG

100mg/瓶,:5180

连续购买4个疗程后,赠2个疗程

2-3/疗程,一年9个疗程,每人最多使用2个循环

124320/总量

按药品说明书执行

5

培美曲塞二钠

力比泰

注射剂

Elililly&

Company

500mg/瓶:11151元;100mg/瓶:3252.58

连续购买4个周期后,赠药至进展

常规一个周期500mg+300mg

四个周期总共4

*500+12*100/年,

最大剂量4*500+

4*500/

89208/总量

按药品说明书执行

6

吉非替尼

易瑞沙

片剂

阿斯利康

10/盒:

4597

连续购买4个月后,赠药至进展

12/

55164/总量

按药品说明书执行

7

西妥昔单抗

诺其

注射剂

德国默克公司(Merck KGaA

100mg/瓶:

3805

连续购买3个月后起赠药

疗程12周,每周4支,首次+2支,总共50支,最大剂量76

289180/总量

按药品说明书执行

8

重组人凝血因子VIIa

诺其

注射剂

丹麦诺和

诺德公司

1mg/支:

6350

连续或累计购买4支赠1

血友病人平均每年出血量4次,每次使用4-5支,总量20/

不控

按药品说明书执行

9

尼妥珠单抗

泰欣生

注射剂

百泰药业

50mg/10

ml/支:2378

不控

不控

按药品说明书执行

10

盐酸多柔比星脂质体

里葆多

注射剂

张江生物

10ml20mg/瓶 :4000

不控

不控

按药品说明书执行

11

地西他滨

晴唯可

注射剂

正大天晴药

业集团股份

有限公司

10mg/瓶:

1206/瓶;25mg/瓶:

2434/瓶;50mg/瓶:

4138

不控

不控

按药品说明书执行

12

利妥昔单抗

美罗华

注射剂

Roche Diagnost

Ics Gmbh

500mg/支:16041元;100mg/支:

3416

不控

不控

按药品说明书执行

13

抗人体细胞免疫球蛋白

ATG-

Fresen

Ius S

注射剂

Fresenius

Biotech

Gmbh

100mg/瓶:3700

不控

不控

按药品说明书执行

14

碳酸镧

福斯利诺

咀嚼片

费森尤斯卡比

500mg/

20/盒:

317

不控

不控

按药品说明书执行

15

醋酸兰瑞肽

索马杜林

注射剂

IPSEN

PHARMA

BIOTECH

40mg/支:

2930

不控

不控

按药品说明书执行

注:大病保险支付范围或协议内容如有调整的,按调整后执行。

11. 大病保险特殊药品如何支付待遇?

⑴参保人员在一个医保结算年度内,使用大病保险特殊药品后累计个人自负医疗费用包括大病保险特殊药品自负额与年度内参保人员发生的住院医疗费用,经基本医疗保险报销和各类补助后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围,按大病保险支付比例段补偿。即个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上至5万元(含)按55%比例报销,5万元以上部分为70%报销比例。

⑵无偿供药待遇(无偿供药期):根据省协议约定,有部分特药在使用一定疗程后,药企或慈善机构可无偿提供后续治疗用药待遇。参保患者因治疗所需达到无偿供药条件后,向特药定点配送药店申请无偿供药,大病保险基金和患者个人均不再支付特药费用。

12. 参保人员转外就医有何规定?

参保人员因病情和医治需要转往外地就医的,需填报《平湖市职工基本医疗保险参保人员转院就诊介绍信》,经社会保险管理中心核准后,方可转院。

13. 转院后发生的医疗费用如何报销?

转往嘉兴市内已开展“一卡通”联网结算的医院内进行门诊及住院治疗的患者,可持市民卡到相应医院直接刷卡结算。

转往省内异地联网结算定点医院的,需到社会保险管理中心办理转院登记手续,领取证历本后即时刷卡就医。就医发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自负5%,再列入基本医疗保险统筹基金支付。

转往省内非异地联网结算定点医院及上海的本市定点医疗机构就医的,需到社会保险管理中心办理转院登记手续,转院就医治疗费用先由个人垫付现金,待出院后持社会保障市民卡,凭转院介绍信回执单、病历(出院小结)、医疗费用收据(发票)原价、处方、费用汇总清单(如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品,须提供化验报告单),到社会保险管理中心办理报销手续。其就医发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,省内定点医院先由个人自负5%,上海的本市定点医疗机构先由个人自负10%,再列入基本医疗保险统筹基金支付。

转往省外非本市定点医疗机构(需为治疗地基本医疗保险定点医疗机构,并提供当地社保中心的定点证明)就医发生的住院医疗费用,符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自负30%,再列入基本医疗保险统筹基金支付。

在非当地定点医疗机构就医发生的费用统筹基金不予支付。

注:医疗费用报销时间限制:发生医疗费用次年的年底前。

14. 目前我市的定点医疗机构有哪些?

⑴我市定点单位名单:祥见我局网站-办事大厅-网上查询-两定单位查询

⑵嘉兴市内联网结算医院名单:祥见我局网站-办事大厅-网上查询-两定单位查询

⑶浙江省内联网结算医院名单:祥见我局网站-办事大厅-网上查询-两定单位查询

⑷上海定点医院名单:祥见我局网站-办事大厅-网上查询-两定单位查询

15. 我市基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么?

医疗服务项目按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目,列入基本医疗保险支付范围,按规定比例支付,使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目,基本医疗保险不予支付。

16. 床位费如何支付?

⑴普通病床床位费,每日每床最高限额40元列入统筹。

⑵走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收,按物价部门核准价格按实结算。

⑶中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内,累计14天内病房费用,按基本医疗保险规定比例支付;累计15-60天的,先由个人自费10%后,按基本医疗保险规定比例支付;累计61天及以上的,先由个人自费30%后,按基本医疗保险规定比例支付。

17. 医用材料的支付有何规定?

“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。具体为:

⑴人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,其进口产品先由个人自费20%后,纳入统筹按固定比例支付。《医疗服务项目》中同一编号的此类材料,单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为3万元。

⑵骨科脊椎内固定材料,其进口产品先由个人自费20%后,纳入统筹按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料,单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。

⑶除血液、血浆、氧气外的其他医用材料,单价在200元以上的进口产品,先由个人对单件总价自费20%后,纳入统筹,按规定比例支付,累计最高限额为4万元。

18. 造影剂的支付有何规定?

医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂,按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药片目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后,纳入统筹按基本医疗保险规定比例支付。

19. 基本医疗保险用药范围是什么?

我市参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药片目录》(2010版),并须符合“限定支付范围”的有关规定。

转往省外当地定点医疗机构就医,未列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药片目录》(简称《药品目录》),确属就医地基本医疗保险药品目录范围的药品,个人自费30%后,列入基本医疗保险统筹基金支付范围。

20. 使用“甲类”药品与“乙类”药品,费用报支有何区别?

使用“甲类”药品的费用直接按基本医疗保险的规定比例支付;使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按基本医疗保险的规定比例支付,其中使用进口的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2α〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%。

21参保人员用药剂量有何规定?

参保人员使用基本医疗保险支付范围的药品,门(急)诊配药(购药)须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天(常年服药者放宽至30天)。中草药每张处方不超过7贴(特殊病种患者不超过28贴)。每贴限额35元,住院病人出院带药,用药量应控制在15天以内的。

22. 社会保障市民卡如何使用?

社会保障市民卡主要用于记载参保人员本人基础资料、个人账户资金和医疗费用支付等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药,必须凭社会保障市民卡,因个人原因未使用市民卡的,基本医疗保险基金不予支付。社会保障市民卡只限本人使用,严禁转借他人使用,否则将按有关规定处理。

23. 退休(职)人员如何办理异地安置手续?

申报异地安置的退休(职)人员,由本人或委托人填写《异地安置申请表》,交社会保险管理中心核准。可在安置地选择3家乡(镇)卫生院以上不同等级的定点医疗机构作为定点医院。异地安置人员,在安置地定点医疗机构所发生的住院医疗费用,按本市同类医院标准支付。在本地住院的按转外就医先由个人自负5%,再列入基本医疗保险统筹基金支付。

办理异地安置手续一年以上(含一年)的人员结束异地安置回参保地的,可携带本人身份证或医保卡(市民卡)及时到社保经办机构办理注销手续。

办理异地安置手续一年以上(含一年)的人员可在费用发生前向社保经办机构申请中途变更定点医院。

24. 单位派驻外地工作等如何就医?

因工作需要由单位派驻外地一年以上的,参保人员可凭单位派驻外地的证明材料、暂居地公安派出所开具的暂居证明向社保机构申请办理异地安置手续,填写《异地安置申请表》,可在暂居地选择3家定点医疗机构作为诊治医院。

外出不到一年的,发生的急诊住院费用,按转外就医,先由个人自负5%,再列入基本医疗保险统筹基金支付。

25. 我市现行的门诊规定病种有哪些?

我市基本医疗保险门诊特殊病种有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的透析、器官移植后的抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病、肺结核辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)九种。重度精神病是指:需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病(含老年痴呆、血管性痴呆等)、精神分裂症、偏执型精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍(抑郁发作或躁狂发作或混合发作)、难治性强迫症等6种病症。

26. 申请特殊病种门诊需办什么手续?

申报特殊病种门诊的参保人员,应由经治医院医师填写《职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》,附本人病历、诊断证明及最近的检查、化验结果等材料,经医院负责医保管理的部门审核盖章后,报社会保险管理中心审核,未能当场确认的需经专家鉴定委员会讨论审核,审核通过的发给《特殊病种人员手册》。重度精神病的确应由嘉兴康慈医院相关专家提出诊断结论(市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核)。

27. 特殊病种门诊享受什么待遇?

患者凭《特殊病种人员手册》和社会保障市民卡,在我市医保定点单位作针对性门诊治疗且符合《平湖市职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录》的,其费用按三级医院住院标准比例支付,且不设起付标准。门诊针对性中草药费用按每贴50元的最高支付标准列入统筹(不足标准的,按实结算),一次最多购药30贴。

28. 享受医疗保险待遇的基本条件是什么?

首次参保人员须连续缴费满6个月后并按规定足额缴纳医保医疗保险费方可享受基本医疗保险待遇;

对中断缴费3个月以上的,暂停享受基本医疗保险待遇,补缴后恢复基本医疗保险待遇;

中断缴费超过3个月以上的,需按时足额缴费满3个月后,方可享受基本医疗保险待遇;

职工基本医疗保险实际缴费年限满25年的,退休后不再缴费的,可以享受基本医疗保险待遇。

29. 对弄虚作假的参保人员怎样处理?

参保人员以弄虚作假或非法手段,转借社会保障市民卡,以及伪造、涂改处方、费用单据等,虚报冒用医疗保险基金的,经社会保险管理中心调查、核实后,对金额较小、情节轻微的,由社会保险管理中心追回有关当事人违反医保规定的款项,并通报参保人所在单位;金额较大,情节严重的,在追回违反医保规定款项的同时,社会保险管理中心可向公安机关报案,并予以治安处罚的;构成犯罪的,依法追究刑事责任。